建筑工程施工安全资料管理规程

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附录A

表A 建筑工程施工安全资料分类表

资料分类		卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
资料分类		卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	建设单位	监理单位	施工单位
A 类建设单位安全资料		1	建设工程施工许可证粘贴单	表A1	√	√	√
		2	建筑工程安全生产监督备案表	表A2	√	√	√
		3	地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单	表A3	√	√	√
		4	安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证	表A4	√	√	√
		5	夜间施工审批手续粘贴单	表A5	√	√	√
		6	超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表	表A6	√	√	√
		7	建筑工程安全评价表	表A7	√	√	√
B 类监理单位安全资料	B1 监理单位安全管理资料	1	委托监理合同	监理单位	√	√
		2	监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证，总监理工程师及监理工程师安全培训合格证明	监理单位	√	√
		3	监理工程师安全责任书	监理单位	√	√
		4	安全监理规划、安全监理实施细则	监理单位	√	√
		5	安全专题会议及安全例会纪要	监理单位		√
		6	安全监理日志	监理单位		√
		7	有关监管部门下发的《安全隐患整改通知单》及回复单	监理单位	√	√	√
	B2 监理单位安全工作用表	1	安全基本条件报审表	表B2.1	√	√	√
		2	安全保证体系报审表	表B2.2	√	√	√
		3	安全生产、文明施工措施费用报告表	表B2.3	√	√	√
		4	危险性较大的分部分项工程清单报审表	表B2.4		√	√
		5	危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表	表B2.5		√	√
		6	超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表	表A6	√	√	√
		7	危险性较大的分部分项工程验收表	表B2.7		√	√
		8	建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表	表B2.8		√	√
		9	机械设备报审表	表B2.9		√	√
		10	危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录	表B2.10		√
		11	日常监理安全检查记录	表B2.11		√
		12	一般隐患监理通知单	表B2.12		√	√
		13	一般隐患监理通知回复单	表B2.13		√	√
		14	重大隐患暂停施工令	表B2.14	√	√	√
		15	重大隐患监理报告书	表B2.15	√	√
		16	重大隐患整改复工申请表	表B2.16	√	√	√
		17	拒不整改/停工监理报告书	表B2.17	√	√

资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	建设单位	监理单位	施工单位
C 类施工单位安全资料	C2 安全管理资料	C2.1工程项目基本情况	1	工程的基本信息、相关单位情况和项目管理人员任命文件	表B2.1	√	√	√
			2	安全组织保证体系图、安全生产责任制及考核办法、安全管理目标、安全教育制度、安全检查制度等	表B2.2	√	√	√
			3	项目部管理人员花名册	表C2.1. 3	√	√	√
		C2.2总包单位对分包单位安全管理	1	分包管理制度	施工单位			√
			2	分包单位名称清单	表C2.2.2			√
			3	分包单位劳务人员花名册	表C2.2.3			√
			4	安全生产责任书	施工单位			√
			5	安全专项检查记录	表C2.2.5			√
		C2.3安全生产责任制	1	安全生产责任制度	施工单位			√
			2	安全生产责任书	施工单位			√
			3	考核办法和考核记录	表C2.3.3			√
		C2.4安全目标管理	1	安全管理目标	施工单位			√
			2	达标计划	施工单位			√
			3	目标分解	表C2.4.3			√
			4	考核办法和考核记录	表C2.4.4			√
		C2.5施工组织设计和专项施工方案	1	施工组织设计	施工单位	√	√	√
			2	危险性较大的分部分项工程清单	表C2.5.2	√	√	√
			3	超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单	表C2.5.3	√	√	√
			4	危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单	表C2.5.4	√	√	√
			5	危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案	施工单位	√	√	√
			6	超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单	表C2.5.6	√	√	√
			7	超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表	表C2.5.7	√	√	√
			8	报审表	表B 2.4 表B2.5 表A6	√	√	√
		C2.6危险源辨识与监控	1	危险源识别和重大危险源管理制度	施工单位			√
			2	危险源的识别和评价	表C2.6.2			√
			3	重大危险源清单	表C2.6.3			√
			4	重大危险源报告表	表C2.6.4		√	√
		C2.7安全技术交底	1	安全技术交底制度	施工单位			√
			2	建筑工程分部工程安全技术交底清单	表C2.7.2			√
			3	建筑工程分项工程安全技术交底清单	表C2.7.3			√
			4	道路及排水工程安全技术交底清单	表C2.7.4			√
			5	桥涵工程安全技术交底清单	表C2.7.5			√
			6	安全技术交底	表C2.7.6			√

资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	建设单位	监理单位	施工单位
C 类施工单位安全资料	C2 安全管理资料	C2.8 安全检查	1	安全生产检查制度	施工单位			√
			2	阶段性安全综合评价	施工单位			√
			3	一般安全检查记录表	表C2.8.3			√
			4	上级单位（部门）检查记录粘贴单	表C2.8.4			√
			5	一般隐患整改通知单	表C2.8.5			√
			6	一般隐患整改反馈单一般隐患监理通知回复单	表C2.8.6 表B2.13		√	√
			7	重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表	表C2.8.7 表B2.16		√	√
			8	重大隐患台账	表C2.8.8			√
			9	“三违”处罚单	表C2.8.9			√
			10	专职安全管理人员日志	施工单位			√
		C2.9 安全教育	1	安全培训教育制度	施工单位			√
			2	安全培训教育计划	施工单位			√
			3	项目、班组安全培训教育记录卡	表C2.9.3			√
			4	日常安全培训教育记录	表C2.9.4			√
		C2.10 班前安全活动	1	班前安全活动制度	施工单位			√
		C2.10 班前安全活动	2	班前安全活动记录	表C2.10.2			√
		C2.11 安全生产、文明施工措施费	1	安全生产、文明施工措施费用管理制度	施工单位			√
		C2.11 安全生产、文明施工措施费	2	安全生产、文明施工措施费用清单安全生产、文明施工措施费用报告表	表C2.11.2 表B2.3	√	√	√
		C2.12 特种作业人员管理	1	特种作业人员管理制度	施工单位			√
		C2.12 特种作业人员管理	2	项目部特种作业人员花名册	表C2.12.2			√
		C2.13 安全防护设施材料	1	安全防护设施材料管理制度	施工单位			√
		C2.13 安全防护设施材料	2	安全防护设施材料验收表	表C2.13.2			√

资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	建设单位	监理单位		施工单位
C 类施工单位安全资料	C2 安全管理资料	C2.14 个人防护用品	1	个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查等制度	施工单位			√
			2	个人防护用品采购计划表	表C2.14.2			√
			3	个人防护用品进场查验登记表	表C2.14.3			√
			4	个人防护用品发放记录	表C2.14.4			√
			5	个人防护用品检查记录	表C2.14.5			√
		C2.15 工伤事故	1	生产安全事故报告调查和处理制度	施工单位			√
			2	工伤事故月报表	表C2.15.2			√
			3	生产安全伤亡事故快报表	表C2.15.3			√
			4	伤亡事故调查处理的相关资料	施工单位			√
		C2.16 安全标志	1	安全标志管理制度	施工单位			√
			2	安全标志平面布置图	表C2.16.2			√
			3	安全标志登记表	表C2.16.3			√
		C2.17 应急救援	1	生产安全事故综合应急预案和专项应急预案	施工单位		√	√
			2	专项应急预案清单	施工单位		√	√
			3	应急救援人员名单	表C2.17.3		√	√
			4	应急救援器材清单	表C2.17.4			√
			5	应急培训计划	施工单位			√
			6	应急培训记录	表C2.17.6			√
			7	应急预案演练计划与方案	施工单位			√
			8	应急演练记录	表C2.17.8			√
		C2.18 安全生产带班	1	安全生产带班制度	施工单位			√
			2	带班生产记录	施工单位			√
			3	请假手续	施工单位	√	√	√
		C2.19 其他	1	上级安全生产文件	施工单位			√
			2	安全生产规章制度及各工种的安全生产操作规程	施工单位			√
			3	意外伤害保险保单、缴费凭证	施工单位			√
			4	安全例会及其他安全会议记录	施工单位			√

资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
						建设单位	监理单位		施工单位
C 类施工单位安全资料	C3 消防保卫	C3.1消防	1	消防安全管理组织机构	施工单位			√
			2	消防安全管理制度	施工单位			√
			3	防火技术方案	施工单位			√
			4	灭火及应急疏散预案、演练记录	施工单位			√
			5	消防设施平面图	施工单位			√
			6	消防重点部位明细表	表C3.1.6			√
			7	消防设备、设施、器材登记表	表C3.1.7			√
			8	动火作业审批表	表C3.1.8			√
		C3.2保卫	1	安全保卫制度	施工单位			√
			2	保卫人员值班、巡查工作记录	表C3.2.2			√
			3	来访人员及车辆登记表	表C3.2.3			√
	C4文明施工	1		文明施工管理制度	施工单位			√
		2		施工现场总平面布置图	施工单位			√
		3		材料堆放平面图	施工单位			√
		4		急救药品器材登记表	表C4.4			√
		5		卫生许可证和健康合格证	施工单位			√
		6		噪声监测记录	表C4.6			√
	C5基坑工程	1		基坑专项方案	施工单位		√	√
		2		安全技术交底	表C2.7.6			√
		3		基坑支护验收表	表C5.3			√
		4		基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录	表C5.4.1 表C5.4.2			√
		5		人工挖孔桩防护检查表	表C5.5			√
		6		特殊部位气体检测记录	表C5.6			√
	C6 洞口与临边	1		洞口与临边安全防护方案	施工单位			√
		2		安全技术交底	表C2.7.6			√
		3		临边防护验收表洞口防护验收表	表C6.3.1 表C6.3.2			√
		4		安全防护设施拆除（移动）审批表	表C6.4			√
	C7 脚手架工程	1		脚手架安装方案脚手架拆除方案	施工单位		√	√
		2		安全技术交底	表C2.7.6			√
		3		各类脚手架工程验收表	表C7.3.1 表C7.3.2 表C7.3.3 表C7.3.4 表C7.3.5 表C7.3.6 表C7.3.7 表C7.3.8			√
		4		脚手架拆除审批、监控记录	表C7.4			√

资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	建设单位	监理单位	施工单位
C 类施工单位安全资料	C8模板工程		1	模板安装方案模板拆除方案	施工单位		√	√
			2	安全技术交底	表C2.7.6			√
			3	模板工程验收表	表C8.3			√
			4	模板工程拆除审批监控记录	表C8.4			√
	C9 临时用电		1	临时用电组织设计	施工单位		√	√
			2	安全技术交底	表C2.7.6			√
			3	临时用电工程检查验收表	表C9.3			√
			4	绝缘电阻测试记录	表C9.4			√
			5	接地电阻测试记录	表C9.5			√
			6	漏电保护器检测记录	表C9.6			√
			7	电工安装、调试、迁移、拆除工作记录	表C9.7			√
			8	电工巡检、维修工作记录	表C9.8			√
	C10 机械设备		1	机械设备安全管理台账	表C10.1			√
			2	机械设备进场验收表机械设备报审表	表C10.2 表B2.9			√
			3	安全技术交底	表C2.7.6			√
			4	机械设备安装检查验收表	表C10.4.1 表C10.4.2 表C10.4.3 表C10.4.4 表C10.4.5 表C10.4.6 表C10.4.7 表C10.4.8 表C10.4.9 表C10.4.10 表C10.4.11 表C10.4.12 表C10.4.13			√
			5	机械设备日常运行记录	表C10.5			√
			6	机械设备维修保养记录	表C10.6			√
	C11 建筑起重机械		1	建筑起重机械合格证书等	施工单位			√
			2	建筑起重机械安拆单位及人员证书等	施工单位			√
			3	安装工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案	施工单位		√	√
			4	群塔作业平面布置图	表C11.4			√
资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	保存单位
资料分类			卷内排序	建筑工程施工安全资料名称	表格编号（资料来源）	建设单位	监理单位	施工单位
C 类施工单位安全资料		C11 建筑起重机械	5	建筑起重机械安装告知表	表C11.5			√
			6	安全技术交底	表C2.7.6			√
			7	建筑起重机械基础工程验收记录	表C11.7			√
			8	建筑起重机械安装（拆卸）过程记录	表C11.8			√
			9	塔式起重机安装自检表施工升降机安装自检表	表C11.9.1 表C11.9.2			√
			10	检测报告	施工单位			√
			11	建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表塔式起重机安装验收表施工升降机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表	表B2.8 表C11.11.1 表C11.11.2 表C11.11.3			√
			12	使用登记证	施工单位			√
			13	塔式起重机顶升检验记录施工升降机加节验收记录	表C11.13.1 表C11.13.2			√
			14	塔式起重机附着锚固检验记录	表C11.14			√
			15	建筑起重机械运行记录	表C11.15			√
			16	建筑起重机械定期维护检测记录	表C11.16			√
		C12 吊装工程	1	吊装单位及人员证书	施工单位			√
			2	吊装工程方案	施工单位		√	√
			3	机械设备报审表	表B2.9			√
			4	吊装机械验收表	表C12.4			√
			5	安全技术交底	表C2.7.6			√
		C13安全评价	1	阶段性自评表	表C13.1			√
			2	完工后安全评价表	表A7	√	√	√
			3	安全监管机构评价结果	施工单位	√	√	√

附录B

安全资料用表目次

1 建设工程施工许可证粘贴单（表A1） 37

2 建筑工程安全生产监督备案表（表A2） 38

3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3） 42

4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A4） 43

5 夜间施工审批手续粘贴单（表A5） 44

6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表A6） 45

7 建筑工程安全评价表（表A7） 46

8 安全基本条件报审表（表B2.1） 47

9 安全保证体系报审表（表B2.2） 48

10 安全生产、文明施工措施费用报告表（表B2.3） 49

11 危险性较大的分部分项工程清单报审表（表B2.4） 50

12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表B2.5） 51

13 危险性较大的分部分项工程验收表（表B2.7） 52

14 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表B2.8） 53

15 机械设备报审表（表B2.9） 54

16 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表B2.10） 55

17 日常监理安全检查记录（表B2.11） 56

18 一般隐患监理通知单（表B2.12） 57

19 一般隐患监理通知回复单（表B2.13） 58

20 重大隐患暂停施工令（表B2.14） 59

21 重大隐患监理报告书（表B2.15） 60

22 重大隐患整改复工申请表（表B2.16） 61

23 拒不整改/停工监理报告书（表B2.17） 62

24 项目部管理人员花名册（表C2.1.3） 63

25 分包单位名称清单（表C2.2.2） 64

26 分包单位劳务人员花名册（表C2.2.3） 65

27 总包单位对分包单位的安全专项检查记录（表C2.2.5） 66

28 安全生产责任制考核记录（表C2.3.3） 67

29 项目安全目标责任分解图（表C2.4.3） 68

30 安全管理目标考核记录（表C2.4.4） 69

31 危险性较大的分部分项工程清单（表C2.5.2） 70

32 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（表C2.5.3） 71

33 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表C2.5.4） 72

34 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表C2.5.6） 73

35 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表C2.5.7） 74

36 危险源辨识与风险评价表（表C2.6.2） 75

37 重大危险源清单（表C2.6.3） 76

38 重大危险源报告表（表C2.6.4） 77

39 建筑工程分部工程安全技术交底清单（表C2.7.2） 78

40 建筑工程分项工程安全技术交底清单（表C2.7.3） 79

41 道路及排水工程安全技术交底清单（表C2.7.4） 80

42 桥涵工程安全技术交底清单（表C2.7.5） 82

43 安全技术交底（表C2.7.6） 84

44 一般安全检查记录表（表C2.8.3） 85

45 上级单位（部门）检查记录粘贴单（表C2.8.4） 86

46 一般隐患整改通知单（表C2.8.5） 87

47 一般隐患整改反馈单（表C2.8.6） 88

48 重大隐患报告单（表C2.8.7） 89

49 重大隐患台账（表C2.8.8） 90

50 “三违”处罚单（表C2.8.9） 91

51 项目、班组安全培训教育记录卡（表C2.9.3） 92

52 日常安全培训教育记录（表C2.9.4） 93

53 班前安全活动记录（表C2.10.2） 94

54 安全生产、文明施工措施费用清单（表C2.11.2） 95

55 项目部特种作业人员花名册（表C2.12.2） 97

56 安全防护设施材料验收表（表C2.13.2） 98

57 个人防护用品采购计划表（表C2.14.2） 99

58 个人防护用品进场查验登记表（表C2.14.3） 100

59 个人防护用品发放记录（表C2.14.4） 101

60 个人防护用品检查记录（表C2.14.5） 102

61 工伤事故月报表（表C2.15.2） 103

62 生产安全伤亡事故快报表（表C2.15.3） 104

63 安全标志平面布置图（表C2.16.2） 105

64 安全标志登记表（表C2.16.3） 106

65 应急救援人员名单（表C2.17.3） 107

66 应急救援器材清单（表C2.17.4） 108

67 应急培训记录（表C2.17.6） 109

68 应急演练记录（表C2.17.8） 110

69 消防重点部位明细表（表C3.1.6） 111

70 消防设备、设施、器材登记表（表C3.1.7） 112

71 动火作业审批表（表C3.1.8） 113

72 保卫人员值班、巡查工作记录（表C3.2.2） 114

73 来访人员及车辆登记表（表C3.2.3） 115

74 急救药品器材登记表（表C4.4） 116

75 噪声监测记录（表C4.6） 117

76 基坑支护验收表（表C5.3） 118

77 基坑支护沉降观测记录（表C5.4.1） 119

78 基坑支护水平位移观测记录（表C5.4.2） 120

79 人工挖孔桩防护检查表（表C5.5） 121

80 特殊部位气体检测记录（表C5.6） 122

81 临边防护验收表（表C6.3.1） 123

82 洞口防护验收表（表C6.3.2） 124

83 安全防护设施拆除（移动）审批表（表C6.4） 125

84 落地式扣件脚手架验收表（表C7.3.1） 126

85 悬挑式脚手架验收表（表C7.3.2） 128

86 附着式升降脚手架验收表（表C7.3.3） 130

87 液压升降整体脚手架安装验收表（表C7.3.4） 133

88 外挂防护架验收表（表C7.3.5） 135

89 高处作业吊篮验收表（表C7.3.6） 136

90 卸料平台（落地式）验收表（表C7.3.7） 138

91 悬挑式钢平台验收表（表C7.3.8） 139

92 脚手架拆除审批、监控记录（表C7.4） 140

93 模板工程验收表（表C8.3） 141

94 模板工程拆除审批监控记录（表C8.4） 142

95 临时用电工程检查验收表（表C9.3） 143

96 绝缘电阻测试记录（表C9.4） 146

97 接地电阻测试记录（表C9.5） 147

98 漏电保护器检测记录（表C9.6） 148

99 电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表C9.7） 149

100 电工巡检、维修工作记录（表C9.8） 150

101 机械设备安全管理台账（表C10.1） 151

102 机械设备进场验收表（表C10.2） 152

103 机械设备安装验收表（表C10.4.1） 153

104 打桩、钻孔机械检查验收表（表C10.4.2） 154

105 混凝土泵检查验收表（表C10.4.3） 155

106 混凝土搅拌机安装验收表（表C10.4.4） 156

107 焊接机械安装验收表（表C10.4.5） 157

108 钢筋机械安装验收表（表C10.4.6） 158

109 平刨、压刨安装验收表（表C10.4.7） 159

110 圆盘锯安装验收表（表C10.4.8） 160

111 市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表（表C10.4.9） 161

112 市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表（表C10.4.10） 162

113 市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表（表C10.4.11） 163

114 市政工程张拉设备安全检查验收表（表C10.4.12） 164

115 市政工程顶管设备安全检查验收表（表C10.4.13） 165

116 机械设备日常运行记录（表C10.5） 166

117 机械设备维修保养记录（表C10.6） 167

118 群塔作业平面布置图（表C11.4） 168

119 建筑起重机械安装告知表（表C11.5） 169

120 建筑起重机械基础工程验收记录（表C11.7） 170

121 建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表C11.8） 171

122 塔式起重机安装自检表（表C11.9.1） 172

123 施工升降机安装自检表（表C11.9.2） 178

124 塔式起重机安装验收表（表C11.11.1） 182

125 施工升降机安装验收表（表C11.11.2） 184

126 龙门架及井架物料提升机安装验收表（表C11.11.3） 186

127 塔式起重机顶升检验记录（表C11.13.1） 188

128 施工升降机加节验收记录（表C11.13.2） 189

129 塔式起重机附着锚固检验记录（表C11.14） 190

130 建筑起重机械运行记录（表C11.15） 191

131 建筑起重机械定期维护检测记录（表C11.16） 192

132 吊装机械验收表（表C12.4） 193

133 建筑工程项目施工安全综合评价（表C13.1） 194

表A1 建设工程施工许可证粘贴单

（建设工程施工许可证复印件粘贴处）

续表A2

总承包单位

安全生产

许可证号

有效期

资质证号

资质等级

法定代表人
（实际控制人）

移动

电话

安全生产考核合格证号

企业主管
安全负责人

移动

电话

安全生产考核合格证号

企业技术负责人

移动

电话

安全生产考核合格证号

总承包单位管理人员名单（可附表）

姓名

性别

年龄

岗位

安全生产考核

合格证号

有效期

备注

特种作业人员名单（可附表）

姓名

年龄

工种

建筑施工特种作业人员
证书编号

有效期

备注

续表A2

分包单位情况

企业名称

资质等级

安全生产许可证号

有效期

分包内容

分包单位管理人员名单（可附表）

姓名

性别

年龄

岗位

安全生产考核合格证号

有效期

备注

项目负责人

晋建安B

项目技术负责人

专职安全管理

人员

晋建安C

分包单位特种作业人员名单（可附表）

姓名

年龄

工种

建筑施工特种作业人员证书编号

有效期

备注

分包单位情况

企业名称

资质等级

安全生产许可证号

有效期

分包内容

分包单位管理人员名单（可附表）

姓名

性别

年龄

岗位

安全生产考核合格证号

有效期

备注

项目负责人

晋建安B

项目技术负责人

专职安全管理

人员

晋建安C

分包单位特种作业人员名单（可附表）

姓名

年龄

工种

建筑施工特种作业人员证书编号

有效期

备注

续表A2

施工

单位

意见

该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。

负责人：年月日（公章）

监理

单位

意见

经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。

负责人：年月日（公章）

建设

单位

意见

该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。

负责人：年月日（公章）

建筑

安全

监督

机构

意见

该工程有关资料收到，予以备案。

负责人：年月日（公章）

表A3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单

编号:

工程名称		建设单位
施工单位		移交日期
移交内容:
项目负责人：建设单位项目经理部（章）年月日	项目负责人：施工单位项目经理部：（章）年月日		总监理工程师：监理单位项目监理部：（章）年月日

注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

表A4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证

编号：

工程名称		工程造价（万元）
拨付时间	实际拨付（万元）	备注

注：本工程安全费用为：万元（占工程造价的 %）
（拨付凭证复印件粘贴处）

表A5 夜间施工审批手续粘贴单

编号：

工程名称
（夜间施工审批手续粘贴处）

表A6 超过一定规模的危险性较大的
分部分项工程专项施工方案报审表

编号：

工程名称：

致（建设单位）

（监理单位）

我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查。

附：专项施工方案及专家论证报告

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

审查意见：

监理工程师：

日期：

审核意见：

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

审核意见：

建设单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

表A7 建筑工程安全评价表

工程名称

安全监督备案登记证号

施工许可证号

开/竣工时间

工程规模

工程造价

工程类别

建设单位

项目负责人

移动电话

监理单位

总监理工程师

移动电话

施工单位

项目负责人

移动电话

专职安全管理

人员

移动电话

施工单位意见：

我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。

（公章）

年月日

监理单位意见：

我单位认真落实监理职责，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。

（公章）

年月日

建设单位意见：

我单位认真落实法定安全职责,同意监理单位评定的安全综合评价等级。

（公章）

年月日

安全监管机构意见：

该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。

（公章）

年月日

表B2.1 安全基本条件报审表

编号：

工程名称：太致：（监理单位）：现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。
工程名称
工程规模
安全生产许可证号/有效期
项目负责人		姓名
		安全生产考核合格证号/有效期
专职安全生产管理人员		姓名
		安全生产考核合格证号/有效期
		是否符合配备标准		符合
特种作业人员名单（可附页）
姓名	年龄	工种	建筑施工特种作业人员操作资格证书编号		有效期	备注


附：1.安全生产许可证复印件 2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件 3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件 4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：
审查意见：监理工程师：日期：
审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

表B2.2 安全保证体系报审表

编号：

工程名称：

致：（监理单位）：

现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。

1．建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。

2．具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。

3．施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，并按有关规定审批。

4．建立了安全教育制度。新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。

5．建立了安全技术交底制度。

6．建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。

7．建立了消防安全制度。

8．建立了安全措施经费管理制度。

9．建立了建筑起重机械管理制度，并备案。

10．制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。

11．建立了重大危险源监控管理制度。

12．办理了意外伤害保险，有保单（复印件）。

13．合同管理：总分包单位签订了安全生产责任书，明确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。

14．项目部安全组织保证体系框架图。

15．其他。

附：以上资料详细内容

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

审查意见：

监理工程师：

日期：

审核意见：

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

表B2.3 安全生产、文明施工措施费用报告表

编号：

工程名称：

致：（建设单位）：

（监理单位）：

按照国家有关安全生产、文明施工措施费专款专用的规定，我单位已投入了

元安全费用。现将安全费用清单报上。

附：安全生产、文明施工措施费用清单

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

表B2.4 危险性较大的分部分项工程清单报审表

编号：

工程名称：

致（监理单位）：

我单位已对该工程中危险性较大的分部分项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单进行确认，请予以审查。

附：1．危险性较大的分部分项工程清单

2．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

审查意见：

监理工程师：

日期：

审核意见：

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

表B2.5 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表

编号：

工程名称：

致（监理单位）：

我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并经我单位（具有法人资格单位）的技术负责人批准，请予以审查。

附：专项施工方案

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

审查意见：

监理工程师：

日期：

审核意见：

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

表B2.7 危险性较大的分部分项工程验收表

编号：

工程名称：

致（监理单位）：

我单位已对（分部分项工程）进行了自检，并自检验收合格，现上报请予以验收。

附： 1. （分部分项工程）自检验收表

2.主要材料产品合格证或检验检测证

3.特种作业人员操作资格证

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

验收意见：

监理工程师：

日期：

验收意见：

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

表B2.8 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表

编号：

工程名称：

致（监理单位）：

我单位使用的（建筑起重机械/自升式架设设施）已合格，

验收手续齐全，请予以验收。

附：

①产品合格证、特种设备制造许可证、制造监督检验证明 □

②备案登记证 □

③安装单位的资质证书、安全生产许可证书 □

④安装单位的特种作业人员操作资格证书 □

⑤专项安拆方案 □

⑥自检表 □

⑦检测报告 □

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

审查意见：

监理工程师：

日期：

审核意见:

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

表B2.9 机械设备报审表

编号：

工程名称：致（监理单位）：下列主要施工机械，设施已进场，请核查并准予使用。
设备名称	规格型号	数量	进场日期	技术状况	备注



（可附页）施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：
审查内容：（1）是否属于“淘汰”产品；（2）是否年久失修，带“病”使用；（3）有无维修保养制度；（4）是否有检查验收记录。审查意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：日期：

表B2.10 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录

编号：

工程名称：

危险性较大的分部分项工程：

检查部位及实施情况：

存在问题：

处理意见：

监理单位项目监理部（章）

监理工程师：

总监理工程师：

日期：

注：根据表C2.5.2危险性较大的分部分项工程清单分别填写。

表B2.11 日常监理安全检查记录

编号：

工程名称：检查时间：

检查部位及内容：

存在问题：

处理意见：

监理单位项目监理部（章）

监理工程师：

日期：

表B2.12 一般隐患监理通知单

编号：

工程名称：

致（施工单位）：

我监理工程师对贵单位项目安全保证体系落实情况及工程实体防护情况进行检查，发现存在以下一般隐患，请立即整改，并报我单位。

一般隐患内容：（可附页）

监理单位项目监理部（章）

监理工程师：

总监理工程师：

日期：

表B2.13 一般隐患监理通知回复单

编号：

工程名称：

致（监理单位）：

我单位接到编号为的一般隐患监理通知单后，已按要求立即进行了整改，并自查合格，请予以复查。

整改内容及措施：

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

复查意见：

监理单位项目监理部（章）

监理工程师：

总监理工程师：

日期：

表B2.14 重大隐患暂停施工令

编号：

工程名称：

致（施工单位）：

贵单位施工的该工程存在以下重大隐患：

现通知贵方必须于年月日时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，查处的重大隐患做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。

整改过程中请注意保证安全，整改完毕后报我监理机构复查合格后方可施工。

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

抄报：建设单位

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

表B2.15 重大隐患监理报告书

编号：

工程名称：

致（建筑安全监督机构）：

由我单位负责监理的该工程，其施工单位为。经检查，该项目存在以下重大安全隐患：

报经建设单位同意，我单位项目监理部已于年月日下达重大隐患暂停施工令（号）。

特此报告。

附：重大隐患暂停施工令

建设单位（公章）监理单位（公章）

项目负责人：总监理工程师：

日期：日期：

表B2.16 重大隐患整改复工申请表

编号：

工程名称：

致（监理单位）：

接贵单位第号重大隐患暂停施工令，我单位立即组织有关人员进行了停工整改，现安全隐患已消除，达到复工条件，请核查并签发复工指令。

附：具备复工条件的相关资料及自检合格报告

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

审查意见：

□ 具备复工条件，同意复工；

□ 不具备复工条件，暂不同意复工。

监理单位项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

表B2.17 拒不整改/停工监理报告书

编号：

工程名称：

致（有关安全主管部门或安全监督机构）：

由我单位负责监理的该工程，其施工单位为。经检查，该项目存在以下重大安全隐患：

报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于年月日下达

（号），但该企业不服从我单位的安全监理，拒不停工/整改，请予监督检查。

特此报告。

附：一般隐患监理通知单或重大隐患暂停施工令

建设单位（公章）监理单位（公章）

项目负责人：总监理工程师：

日期：日期：

表C2.1.3 项目部管理人员花名册

编号：

工程名称
序号	姓名	性别	年龄	职务	身份证号码	文化程度	岗位证书	安全生产考核证号	备注

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.2.2 分包单位名称清单

编号：

工程名称
序号	分包单位名称	分包内容	备注

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.2.3 分包单位劳务人员花名册

编号：

劳务公司：（章）

工程名称

序

号

姓名

性别

出生年月

工种

身份证号码

户籍所在地

文化

程度

安全

教育情况

考核

情况

进场

时间

上岗时间

离场

时间

项目负责人：安全资料管理人员：年月日

表C2.2.5 总包单位对分包单位的安全专项检查记录

编号：

工程名称		分包项目
总包单位		施工部位
分包单位		检查人员
安全检查记录：
检查发现的问题：检查负责人：被检查单位：检查日期：
复查记录：复查负责人：复查日期：

表C2.3.3 安全生产责任制考核记录

被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日

序号	考核内容（职责和具体工作内容）	考核方式	考核结果（优良、合格、不合格）










总评：		考核人
总评：		考核时间	年月日

表C2.4.3 项目安全目标责任分解图

编号：

工程名称

（粘贴处可附表）

施工单位项目经理部（章）

项目负责人：

表C2.4.4 安全管理目标考核记录

被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日

序号	考核内容（职责和具体工作内容）	考核方式	考核结果（优良、合格、不合格）










总评：		考核人
总评：		考核时间	年月日

表C2.5.2 危险性较大的分部分项工程清单

编号：

工程名称
序号	详细内容情况		有/没有
1	基坑支护、降水工程	开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
2	土方开挖工程	开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
3	模板工程及支撑体系	各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
		混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
		承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系
4	起重吊装及安装拆卸工程	采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程
		采用起重机械进行安装的工程
		起重机械设备自身的安装、拆卸
5	脚手架工程	搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
		附着式整体和分片提升脚手架工程
		悬挑式脚手架工程
		吊篮脚手架工程
		自制卸料平台、移动操作平台工程
		新型及异型脚手架工程
6	拆除、爆破工程	建筑物、构筑物拆除工程
6	拆除、爆破工程	采用爆破拆除的工程
7	其他	建筑幕墙安装工程
		钢结构、网架和索膜结构安装工程
		人工挖扩孔桩工程
		地下暗挖、顶管及水下作业工程
		预应力工程
		采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.5.3 超过一定规模的危险性

较大的分部分项工程清单

编号：

工程名称
序号	详细内容情况		备注（专家论证情况）
1	深基坑工程	开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
1	深基坑工程	开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
2	模板工程及支撑体系	工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
		混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上
		承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
3	起重吊装及安装拆卸工程	采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程
3	起重吊装及安装拆卸工程	起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
4	脚手架工程	搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程
		提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
		架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
5	拆除、爆破工程	采用爆破拆除的工程
		码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
		可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程
		文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
6	其他	施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
		跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
		开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
		地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
		采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.5.4 危险性较大的分部分项工程

安全专项施工方案清单

编号：

工程名称
序号	危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称	备注

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.5.6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程

安全专项施工方案清单

编号：

工程名称
序号	超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称	备注

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.5.7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
专项施工方案专家论证表

编号：

工程名称				总承包单位
分包单位				企业技术负责人
监理单位				项目技术负责人
建设单位				项目监理负责人
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程名称				项目负责人
专家一览表
姓名	性别	年龄	工作单位		职务	职称	专业	专家来源





专家论证意见（可附页）	年月日
专家签字
论证报告备案情况

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.6.2 危险源辨识与风险评价表

编号：

工程名称
序号	作业活动	危险源	可能导致的事故	经验风险评价			重大危险因素
序号	作业活动	危险源	可能导致的事故	可能性	伤害程度	风险种类	是	否

项目负责人：项目技术负责人：年月日

表C2.6.3 重大危险源清单

编号：

工程名称
序号	重大危险源	出现部位	出现时间	监控人	控制措施	备注

项目负责人：项目技术负责人：安全资料管理人员：年月日

表C2.6.4 重大危险源报告表

编号：

致（安全生产监督管理机构）：

现将（工程名称）重大危险源及监控方案上报，请予以审查。

附:本工程重大危险源清单及监控方案

施工单位（章）

项目负责人：

日期：

表C2.7.2 建筑工程分部工程安全技术交底清单

编号：

工程名称
序号	安全技术交底名称	安全技术交底编号
1	土方开挖分部工程安全技术交底
2	基坑支护分部工程安全技术交底
3	桩基施工分部工程安全技术交底
4	降水工程分部工程安全技术交底
5	模板工程分部工程安全技术交底
6	脚手架工程分部工程安全技术交底
7	钢筋工程分部工程安全技术交底
8	混凝土工程分部工程安全技术交底
9	临时用电分部工程安全技术交底
10	建筑装饰装修工程分部工程安全技术交底
11	建筑屋面工程分部工程安全技术交底
12	建筑幕墙工程分部工程安全技术交底
13	临建设施分部工程安全技术交底
14	预应力工程分部工程安全技术交底
15	拆除工程分部工程安全技术交底
16	爆破工程分部工程安全技术交底
17	建筑起重机械分部工程安全技术交底（塔吊、施工升降机、物料提升机、施工电梯等）
18	机械设备分部工程安全技术交底
19	吊装分部工程安全技术交底
20	洞口与临边防护分部工程安全技术交底
21	其他分部工程安全技术交底

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.7.3 建筑工程分项工程安全技术交底清单

编号：

工程名称
项目	安全技术交底名称	安全技术交底编号
例如：塔吊分部工程	塔吊基础分项工程安全技术交底名称
	塔吊安装分项工程安全技术交底名称
	塔吊拆除分项工程安全技术交底名称
	塔吊升降分项工程安全技术交底名称
	塔吊附着锚固分项工程安全技术交底名称
	塔吊安全管理技术交底名称

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.7.4 道路及排水工程安全技术交底清单

编号：

工程名称
项目	安全技术交底名称	安全技术交底编号
路基施工	土石方开挖施工安全技术交底
路基施工	土方回填施工安全技术交底
基层施工	基层施工安全技术交底
面层施工	水泥混凝土面层施工安全技术交底
面层施工	沥青混凝土面层施工安全技术交底
附属构筑物施工	侧平石砌筑施工安全技术交底
	人行道铺设施工安全技术交底
	挡土墙施工安全技术交底
	护坡施工安全技术交底
	其他构筑物施工安全技术交底
基坑支护	基坑开挖、支护安装工程施工安全技术交底
基坑支护	基坑支护拆除工程施工安全技术交底
降水施工	井点降水工程施工安全技术交底
降水施工	其他降水工程施工安全技术交底
钢筋工程	钢筋加工制作安全技术交底
	钢筋绑扎安全技术交底
	动火作业安全技术交底
模板施工	模板安装工程施工安全技术交底
模板施工	模板拆除工程施工安全技术交底
管道、井施工	管材安装施工安全技术交底
	检查井、雨水口施工安全技术交底
	顶管施工安全技术交底
临时用电	配电线路敷设安全技术交底
临时用电	配电箱和开关箱安装安全技术交底
洞口、临边	洞口作业安全技术交底
	临边作业安全技术交底
	其他作业安全技术交底

续表C2.7.4

工程名称
项目	安全技术交底名称	安全技术交底编号
道路、排水工程施工机械	土石方机械使用安全技术交底
	钢板桩机械使用安全技术交底
	基层、路面机械使用安全技术交底
	吊装机械使用安全技术交底
	其他施工机械使用安全技术交底
道路、排水工程施工机具	混凝土泵送设备使用安全技术交底
	木工机械使用安全技术交底
	钢筋机械使用安全技术交底
	小型夯实机械使用安全技术交底
	焊接设备使用安全技术交底
	搅拌机使用安全技术交底
	顶管设备使用安全技术交底
	降水设备使用安全技术交底
	其他设备使用安全技术交底
消防	动火作业安全技术交底
其他

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.7.5 桥涵工程安全技术交底清单

编号：

工程名称
项目	安全技术交底名称	安全技术交底编号
土方工程	土石方开挖施工安全技术交底
土方工程	土方回填施工安全技术交底
围堰工程	围堰施工安全技术交底
围堰工程	围堰拆除安全技术交底
降水工程	井点降水工程施工安全技术交底
降水工程	其他降水施工安全技术交底
基坑支护	基坑支护安装工程施工安全技术交底
基坑支护	基坑支护拆除工程施工安全技术交底
基础工程	灌注桩工程施工安全技术交底
	沉井基础施工安全技术交底
	扩大基础工程施工安全技术交底
	其他基础工程施工安全技术交底
钢筋工程	钢筋加工制作安全技术交底
	钢筋绑扎安全技术交底
	动火作业安全技术交底
模板工程	模板安装工程施工安全技术交底
模板工程	模板拆除工程施工安全技术交底
脚手架	脚手架搭设工程安全技术交底
	脚手架拆除工程安全技术交底
	操作平台安全技术交底
	其他脚手架工程安全技术交底
桥梁下部、上部结构	墩身、台身施工安全技术交底
	梁、板施工安全技术交底
	箱涵施工安全技术交底
	其他施工安全技术交底
预应力	预应力张拉施工安全技术交底
预应力	孔道注浆施工安全技术交底
吊装工程	吊装施工安全技术交底
桥面系工程	侧平石砌筑施工安全技术交底
	水泥混凝土桥面铺装施工安全技术交底
	沥青混凝土桥面铺装施工安全技术交底
	人行道铺装施工安全技术交底
	变形装置施工安全技术交底
	栏杆安装施工安全技术交底
	其他施工安全技术交底

续表C2.7.5

工程名称
项目	安全技术交底名称	安全技术交底编号
附属构筑物	挡土墙施工安全技术交底
	护坡施工安全技术交底
	护底施工安全技术交底
	其他施工安全技术交底
临时用电	配电线路敷设安全技术交底
临时用电	配电箱和开关箱安装安全技术交底
洞口、临边	洞口作业安全技术交底
	临边作业安全技术交底
	其他作业安全技术交底
桥涵工程机械	各种打桩机械使用安全技术交底
	土石方机械使用安全技术交底
	钢板桩机械使用安全技术交底
	基层、路面机械使用安全交底
	吊装机械使用安全交底
	其他机械使用安全交底
桥涵工程机具	混凝土泵送设备使用安全技术交底
	木工机械使用安全技术交底
	钢筋机械使用安全技术交底
	焊接设备使用安全技术交底
	搅拌机使用安全技术交底
	顶进设备使用安全技术交底
	降水设备使用安全技术交底
	张拉设备使用安全技术交底
	其他设备使用安全技术交底
消防	动火作业安全技术交底
其他

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.7.6 安全技术交底

编号：

工程名称			分部分项工程名称
交底内容：
交底人（技术人员）签字		接受人签字
交底日期	年月日

注：交底一式两份，交底人、接受人各一份。

表C2.8.3 一般安全检查记录表

编号：

工程名称

检查日期

检查单位

检查人员

安全检查记录：

表C2.8.4 上级单位（部门）检查记录粘贴单

编号：

（粘贴处）

表C2.8.5 一般隐患整改通知单

编号：

工程名称		检查日期
检查单位		检查人员
重点整改部位
隐患记录：
整改要求：限期完成：年月日前整改负责人：
复查意见：复查负责人：年月日

表C2.8.6 一般隐患整改反馈单

编号：

项目名称

致（单位）：

根据贵单位于年月日对我项目安全检查下发的《一般隐患整改通知单》内容，我项目部采取下列措施进行了整改，现将整改情况反馈给你们。

监理单位项目监理部意见：

（章）

年月日

施工单位项目经理部意见：

（章）

年月日

表C2.8.7 重大隐患报告单

编号：

项目名称

致（单位）：

我单位于年月日进行了隐患排查，发现存在下列重大隐患，采取紧急措施进行了整改，现将有关情况上报给贵单位。

建设单位意见：

（公章）

年月日

监理单位意见：

（公章）

年月日

施工单位意见：

（公章）

年月日

表C2.8.8 重大隐患台账

编号：

序号	工程名称	工程类别	日期	重大隐患描述	整改措施或方案（可附页说明）	整改资金落实情况	整改计划完成日期	整改实际完成日期	整改责任人
序号	工程名称	工程类别	日期	重大隐患描述	整改措施或方案（可附页说明）	整改资金落实情况	整改计划完成日期	整改实际完成日期	整改责任人

备注：1.工程类别填写房屋建筑工程或者市政基础设施工程；

2.重大隐患发现后应立即落实督办人；

3.对于重大隐患有特殊情况的可另附页说明。

项目负责人：专职安全员：年月日

表C2.8.9 “三违”处罚单

编号：

工程名称	被处罚单位或个人
“三违”事项
处罚意见
被处罚人		处罚人
日期

注：此表适用于施工单位内部管理，一式两份，处罚单位和被处罚单位各一份。

表C2.9.3 项目、班组安全培训教育记录卡

编号：

工程名称

姓名

性别

年龄

文化程度

工种

身份证号码

进场日期

户籍所在地

考核结果

安全教育内容

项

目

级

教

育

工程项目规章制度及遵章守纪教育内容：

1.本项目安全生产规章制度及安全生产状况；

2.本工程的施工特点、施工安全基本知识、工作环境及危险因素；

3.各工种安全技术操作规程；所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；

4.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理、发生生产安全事故后报告及应急措施；

5.安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；

6.有关事故案例。

教育人

签名

受教育人
签名

学时

班

组

级

教

育

本工种班组制度、纪律教育及安全操作规程的教育内容：

1.本班组安全活动制度及劳动纪律、施工作业特点；

2.本工种安全技术操作规程；

3.正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品知识；

4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；

5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。

教育人签名

受教育人

签名

学时

注：本表中考核结果分为合格、不合格。

表C2.9.4 日常安全培训教育记录

编号：

工程名称
主讲部门	主讲人	教育类别	□节假日前后安全教育 □季节性施工安全教育 □转岗、复岗教育 □违章、事故教育 □新工艺、新技术、新方法安全教育 □特种作业人员教育 □机械操作人员教育
培训日期	参加人数
培训内容：（可附页）
受教育人员签字（可附页）
项目负责人				记录人

表C2.10.2 班前安全活动记录

编号：

工程名称
班组名称	当天作业部位	日期：年月日
班组长签名	作业人数	□上午	□下午	□晚上
施工员签名	天气情况
活动内容：
安全措施及注意事项：
参加活动作业人员签名

注：本表复印后可重复使用。

表C2.11.2 安全生产、文明施工措施费用清单

编号：

工程名称			数量	金额（元）	相关票据证号
一、安全防护措施费用	安全防护用具	安全帽
		安全带、安全服装、安全胶鞋等个人防护用品
		安全网
		安全检测费用及其他
	临时用电	标准配电箱
		电缆
		漏电保护器
		架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等
		外电防护设施
		安装、搭设、拆除人工费
		其他
	外防护架体和洞口与临边防护设施	钢管
		扣件
		脚手板
		密目式安全网
		定型工具式防护
		安全设施搭设、拆除人工费
		安全检测费及其他
	建筑施工起重设备配套防护设施	建筑用塔式起重机、施工升降机、物料提升机等起重设备安全防护设施费用
	消防器材	灭火器
		消防锹、消防钩、消防钳等
		消防用钢管、配件等
		消防管道安装、拆卸人工费
		其他
二、文明施工与环境建设保护费用	安全警示标志牌
	现场围挡、大门
	五牌一图
	企业标志

续表C2.11.2

编号：

工程名称				数量	金额（元）	相关票据证号
二、文明施工与作业环境建设维护费用	场容场貌		地面硬化
			排水设施
			绿化
			其他
	材料堆放		材料标牌
			材料库房
			易飞扬颗粒建筑材料等覆盖措施
	垃圾清运		垃圾箱或桶、垃圾池
			密闭垃圾站
			垃圾管道运输设施
			日常垃圾清理费用
三、安全教育培训费用	专职安全管理人员培训学习的费用		继续教育
	专职安全管理人员培训学习的费用		日常教育
	特种作业人员培训学习的费用		继续教育
	特种作业人员培训学习的费用		日常教育
	员工日常安全培训的费用
	劳务人员日常安全培训的费用		农民工夜校或教育场所
	劳务人员日常安全培训的费用		培训用桌子、椅子、电视以及书籍资料等
四、应急救援	应急救援人员培训费用
	应急救援器材	药品
		担架
		通讯工具
		演练费用
		其他
五、其他	安全检查、评价费用
	安全检查时用于悬挂的标语和展示的标牌等
	其他安全活动费用
总计

项目负责人：项目技术负责人：安全资料管理人员：年月日

表C2.12.2 项目部特种作业人员花名册

编号：

工程名称
序号	姓名	性别	年龄	身份证号码	工种	特种作业操作资格证号	发证日期	初复审记录	发证机关

项目负责人：安全资料管理人员：

表C2.13.2 安全防护设施材料验收表

编号：

工程名称			施工单位
产品名称规格型号			生产厂家
租赁单位			使用单位
序号	验收项目	验收内容			验收要求	验收结果
1	资格审查	厂家有生产许可证，产品有质量合格证、法定检测单位的测试报告			按入场时间分批查验
2	外观质量				达到有关规范、标准要求
3	性能				达到有关规范、标准要求
4	其他
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日				项目负责人
				项目技术负责人
				施工负责人
				材料员

表C2.14.2 个人防护用品采购计划表

编号：

施工单位			工程名称
序号	防护用品、设备、设施名称	规格型号		单位	数量	计划使用时间	验收标准	进场查验情况

项目负责人：计划编制人：年月日
表C2.14.3 个人防护用品进场查验登记表

编号：

工程名称

序号

名称

规格

型号

产地

数量

备案证

许可证号

合格证号

安全认证标志

检验报告结论

查验

结果

验收人

验收日期

项目负责人：专职安全员：防护用品管理人员：年月日
表C2.14.4 个人防护用品发放记录

编号：

工程名称
防护用品名称	规格型号	单位	数量	领取人	发放人	发放日期

项目负责人：防护用品管理人员：

表C2.14.5 个人防护用品检查记录

编号：

工程名称
序号	防护用品名称	检查、维修、保养、更换内容	时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

项目负责人：检查维修人员：防护用品管理人员：

表C2.15.2 工伤事故月报表

年月编号：

工程名称

职工平均人数（人）

伤亡事故件数（起）

伤亡人员（人）

受伤害人

损失工作日

总数

（工日）

直接经济损失（元）

总计

总包单位人员

分包单位人员

总计（1=2+3）

总包单位人员

分包

人员

总计

一般事故

较大事故

重大事故

特别重大事故

轻

伤

重

伤

死

亡

小计

其中：临时工

轻

伤

重

伤

死

亡

轻

伤

重伤

死

亡

轻

伤

重

伤

死

亡

总计

备注：伤亡事故的类型及发生的详细部位、过程、初步原因分析：

项目负责人：专职安全员：施工单位项目经理部（章）

年月日

表C2.15.3 生产安全伤亡事故快报表

编号：

工程名称：事故部位：事故发生日期：年月日时分事故报告日期：年月日时分事故类别：气象情况：
受伤害人姓名	伤害状况（死、伤）	工种	性别	年龄	本工种年龄	受过何种安全教育	经济损失		备注
受伤害人姓名	伤害状况（死、伤）	工种	性别	年龄	本工种年龄	受过何种安全教育	直接	间接	备注





事故简要经过及初步原因分析：（可附页）
处置情况：

项目负责人（签章）：专职安全员：年月日

表C2.16.2 安全标志平面布置图

编号：

N 图例 ① 当心触电 ② 当心坠落
	工程名称
	设计人	比例尺
	项目负责人	制图时间

表C2.16.3 安全标志登记表

编号：

工程名称
安全标志名称	设置部位	数量	备注

项目负责人：专职安全员：年月日

表C2.17.3 应急救援人员名单

编号：

工程名称
序号	姓名	应急救援机构职务	所属单位	移动电话	备注

项目负责人：专职安全员：年月日

表C2.17.4 应急救援器材清单

编号：

工程名称
序号	应急救援设备、器材名称	数量	用途	存放地点	责任人	移动电话

项目负责人：材料管理人员：年月日

表C2.17.6 应急培训记录

编号：

工程名称
培训目的
培训对象
培训日期		培训地点
主讲人		记录人
培训内容
参加培训人员签名

表C2.17.8 应急演练记录

编号：

工程名称		演练科目
演练时间		演练地点
项目负责人		记录人
参加人	（可附页）
演练内容：
预案存在不足：
预案拟修订前内容：
预案修订后内容：

表C3.1.6 消防重点部位明细表

编号：

工程名称
序号	消防重点部位名称	消防器材配备情况	防火责任人	检查时间和结果

项目负责人：消防安全管理人员：

表C3.1.7 消防设备、设施、器材登记表

编号：

工程名称		地址
工程高度	层数		水泵台数
扬程	水压情况		设水箱否
水箱容量	泵房是否设专用线路
消防竖管口径	水口如何配备
器材箱的配备	水龙带数		现场消火栓数
灭火器材数量	维修时间		是否有效
制定的措施及泵房配电线路图
年月日

项目负责人：消防安全管理人员：

表C3.1.8 动火作业审批表

编号：

工程名称		施工单位
申请用火单位		用火班组
用火部位		用火种类（用火、气焊、电焊等）
用火作业起止时间	由年月日时分起至年月日时分止
用火原因、作业环境、防火的主要安全措施和配备的消防器材：动火人：年月日
审批意见：签发人：年月日

表C3.2.2 保卫人员值班、巡查工作记录

编号：

工程名称		保卫人员
值班时间	年月日时分到年月日时分
值班及巡查情况：

注：应记明当班进出车辆、所载物品、往外拉运材料批准人、外来人员及所发生的重要事件等。

表C3.2.3 来访人员及车辆登记表

编号：

工程名称
来访时间	来访人	反映问题	解决措施	解决时间	完成负责人

表C4.4 急救药品器材登记表

编号：

工程名称				施工单位
序号	药品、器材名称	数量	有效期	用途	存放地点	责任人

表C4.6 噪声监测记录

编号：

工程名称
监测仪器型号
监测时间起止	由年月日时分起至年月日时分止	监测人
监测点	监测结果



监测点示意图

备注

注：监测方法按GB12524《建筑施工场界噪声测量方法》执行。

表C5.3 基坑支护验收表

编号：

工程名称
施工单位（总包）				支护方式
序号	验收项目	验收内容			验收结果

1	施工方案	有基坑支护方案并经上级审批；有安全技术交底
2	临边防护	坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2m时，应设临边防护栏杆，挂密目式安全网
3	坑壁支护	坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法符合设计要求
4	排水措施	有效排水措施；坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施
5	坑边荷载	基坑周边严禁超堆荷载，弃土距基坑边缘不得小于1.2m，堆置高度不得超过1.5m，距基坑周边2m内，严禁堆放材料、构件、机械设备
6	上下通道	人员上下应设专用通道并有防滑措施
7	作业环境	基坑内作业人员必须有安全可靠立足点；垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施；光线不足时应设置足够的照明
8	基坑支护的监测	有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日			项目负责人
			项目技术负责人
			施工负责人
			专职安全员
验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C5.4.1 基坑支护沉降观测记录

编号：

工程名称

施工单位（总包）

监测项目

监测仪器

及编号

检测单位

委托单位

日期

测点

相对高度

第一次

第二次

第三次

第四次

第五次

第六次

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

J10

进度

规范允许
闭合差

现场实测
闭合差

委托单位

项目负责人

检测单位

项目负责人

检测人

表C5.4.2 基坑支护水平位移观测记录

编号：

工程名称

施工单位

（总包）

监测项目

监测仪器

及编号

检测单位

委托单位

日期

测点

初始
读数

第一次

第二次

第三次

第四次

第五次

第六次

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

本
次

累
计

S10

进度

委托单位

项目负责人

检测单位

项目负责人

检测人

表C5.5 人工挖孔桩防护检查表

编号：

工程名称
施工单位（总包）				日期
序号	检查项目	检查内容与要求			验收结果
1	施工方案	有经审批的专项施工方案
		有专项安全技术交底
		气体监测记录
		有混凝土护壁强度检测记录
2	井孔周边防护	第一护壁应高出地面20cm
		井孔周边有防护栏杆并符合要求
		夜间施工有指示灯
		成孔后有盖孔板
3	井内防护	井内有半圆平板（网）防护
		井内有上下楼梯
		上下联络信号明确
4	送风	送风管、设备数量满足并性能完好
		风管材料符合要求不破损
		孔深超过5m，施工过程坚持送风
5	井内作业	井内作业，井上有人监护
		井内作业人员必须配戴安全帽，系安全带或安全绳
		井内抽水，作业人员必须脱离水面
		作业人员连续作业不得超过2h
6	护壁拆模	护壁及时
		护壁拆模应经工程技术人员同意
7	现场照明	井孔内使用36V（含）以下安全电压照明
		井孔内应使用防水电缆和防水灯泡
8	配电系统	配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15ｍA
9	垂直运输	料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠落装置
		机具符合规范要求
		料斗装土、料不得过满
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日			项目负责人
			项目技术负责人
			施工负责人
			专职安全员
验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C5.6 特殊部位气体检测记录

编号：

工程名称

施工单位

（总包）

检测日期

部位

检测仪器

气体的种类和检测数值

是否
超标

检测人

名称

规格型号

编号

项目负责人

检测人

表C6.3.1 临边防护验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
序号	验收项目	验收要求			验收部位	验收结果
1	基槽、坑沟	深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，并用密目网封闭
2	结构周边、后浇带、伸缩缝	结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封闭；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封严
3	屋面周边	平屋顶周边防护高度不低于1.2m，坡屋顶周边防护高度不低于1.5m，并加挂密目网封闭
4	平台周边	落地或悬挑平台周边必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，挂密目网封严并设置不低于18cm高的挡脚板
5	斜道楼梯周边	斜道楼梯两侧必须按其坡度设置高度1.2m的双道防护栏杆和不低于18cm高的挡脚板
6	安全网架设	密目式安全网设置在外脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置，安全平网自二层楼面起，每隔10m设置一道
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日				项目负责人
				项目技术负责人
				施工负责人
				专职安全员
验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C6.3.2 洞口防护验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
序号	验收项目	验收要求			验收部位	验收结果
1	电梯井竖向管道井管道间	电梯井口必须设工具式固定栅门，底部设不低于18cm的挡脚板，电梯井内应每隔两层且<10m设一道安全平网；竖向管道井必须安装防护门或防护栏杆，高度不低于1.2m，井内按规范设安全平网；竖向管道间有预留钢筋网片的应设固定盖板或防护门
2	预留洞口	短边小于250mm但大于25mm的孔口应用盖板封严并固定
		边长为250mm～500mm洞口应用竹、木盖板盖住并固定
		边长为500mm～1500mm的洞口应设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于混凝土内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于200 mm
		边长在1500mm以上洞口，四周设置防护栏杆，洞口下设安全平网封闭
		下边沿至楼板或底面低于800mm的竖向洞口，如侧边落差大于2m时，应加设1.2m高的防护栏杆
3	楼梯口	设双道防护栏杆，上杆高度1.2m，下杆高度0.6m，底部宜设不低于18cm挡脚板
4	通道口防护棚	建筑物高度小于24 m时，搭设长度为不小于4m的单层防护棚；建筑物高度在24～30m时，搭设长度为不小于5m的双层防护棚；建筑物高度超过30m时，搭设长度为不小于6m的双层防护棚。防护棚采用钢管扣件组合式，顶部使用50mm厚木板封严，并在防护棚顶部（双层为下层）水平杆与木板之间，覆盖密目式安全网。双层防护棚间距400mm～600mm
5	安全网架设	系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm,系绳应符合规范要求；经常清理落物，保持网内无杂物
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日				项目负责人
				项目技术负责人
				施工负责人
				专职安全员

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C6.4 安全防护设施拆除（移动）审批表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
申请拆除设施名称及部位
申请拆除班组			申请人
计划拆除时间		年月日	申请时间		年月日
拆除原因：
加固措施：实施人：
批准意见：　　　施工单位项目经理部（章）年月日				项目负责人
				项目技术负责人
				施工负责人
				专职安全员
拆除作业监控情况	监控人：年月日
注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。

表C7.3.1 落地式扣件脚手架验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位			搭设高度
序号	验收项目	验收内容		验收结果

1	施工方案	有专项施工方案，并经审批
		搭设高度超过50m及以上的需有专家论证报告
		施工前有安全技术交底
2	基础	基础应平整夯实，地耐力符合设计要求，排水畅通
		立杆底部铺通长脚手板，安装标准底座
		立杆底部距底座上皮200mm高处按纵上横下设置扫地杆
		有排水措施
3	材质	钢管脚手架宜采用符合国家现行标准的φ48.3×3.6钢管，每根钢管的最大质量不应大于25.8㎏
		扣件应无脆裂、变形、滑丝，在螺栓拧紧扭力矩达到65 N·m时，不得发生破坏
		可调托撑螺杆外径不得小于36mm，直径与螺距符合现行标准，螺杆与支托板焊接应牢固；可调托撑受压承载力设计值不应小于40kN，支托板厚不应小于5 mm
		钢脚手板的材质应符合现行国家标准；木脚手板厚度不应小于50mm，两端宜各设置直径不小于4 mm的镀锌钢丝箍两道；竹脚手板宜采用由毛竹或楠竹制作的竹串片板、竹笆板
4	连墙件	连墙件设置的位置、数量应按专项施工方案确定，应靠近主节点设置，并从底层第一步纵向水平杆处开始优先采用菱形或方形、矩形布置
		开口型脚手架的两端必须设置连墙件，连墙件的垂直间距不应大于建筑物的层高，并且不应大于4 m
		连墙件必须采用可承受拉力和压力的构造。高度24m以上的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑物连接
		脚手架下部暂不能设连墙件时应采取防倾覆措施；架高超过40m且有风涡流作用时，应采取抗上升翻流作用的连墙措施
5	剪刀撑与横向斜撑	双排脚手架应设置剪刀撑与横向斜撑，单排脚手架应设置剪刀撑。开口型双排脚手架的两端必须设置横向斜撑
		高度24m及以上的双排脚手架应在外侧全立面连续设置剪刀撑；高度24m以下单、双排脚手架，均必须在外侧两端、转角及中间间隔不超过15 m的立面上各设置一道剪刀撑，并由底至顶连续设置
		每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不应小于6m，斜杆与地面的倾角应在45º～60º之间
		剪刀撑斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不应大于150 mm

续表C7.3.1

编号：

序号	验收项目	验收内容					验收结果

6	纵向水平杆横向水平杆脚手板	纵向水平杆应设置在立杆内侧，单根杆长度不应小于3跨；纵向水平杆接长应采用对接扣件连接或搭接。纵向水平杆的设置应符合不同材质脚手板的铺设要求
		作业层上非主节点处的横向水平杆，宜根据支撑脚手板的需要等间距设置，最大间距不应大于纵距的1/2；横向水平杆的设置应符合不同材质脚手板的铺设要求
		主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接且严禁拆除
		脚手板的铺设应采用对接平铺或搭接铺设，对接、搭接均应符合规定要求，脚手板应铺满、铺稳、铺实。作业层端部脚手板探头长度应取150 mm，其板的两端均应固定于支撑杆件上
7	立杆	每根立杆底部宜设置底座或垫板
		脚手架立杆基础不在同一高度上时，必须将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高低差不应大于1 m。靠近坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于500 mm
		单、双排脚手架底层步距均不应大于2 m
		单、双排与满堂脚手架立杆接长除顶层顶步外，其余各层各步接头必须采用对接扣件连接。脚手架立杆的对接、搭接应符合规范要求
		脚手架立杆顶端栏杆宜高出女儿墙上端1m，宜高出檐口上端1.5m
8	斜道	高度不大于6 m的脚手架人行并兼作材料运输的斜道，宜采用一字形斜道；高度大于6 m的脚手架人行并兼作材料运输的斜道，宜采用之字形斜道
		斜道应附着外脚手架或建筑物设置；运料斜道宽度不应小于1.5m，坡度不应大于1:6；人行斜道宽度不应小于1m，坡度不应大于1:3；斜道拐弯处应设置平台，宽度不应小于斜道宽度；斜道两侧及平台外围均应设置栏杆及挡脚板
		斜道的立杆、横杆间距、连墙件、剪刀撑和横向斜杆应符合规范要求
9	防雷接地	脚手架四周设置接地极，用扁钢连接，接地电阻不大于10欧姆
检查结论
检查人签字			施工单位（公章）	租赁单位（公章）	安装单位（公章）	使用单位（公章）

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C7.3.2 悬挑式脚手架验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位			搭设高度
序号	验收项目	验收内容		验收结果

1	施工方案	有专项施工方案，并经审批；架体高度20m及以上的需有专家论证报告
		安装前有安全技术交底
2	材质	型钢悬挑梁宜采用双轴对称截面的型钢，应符合现行国家标准的规定；用于固定型钢悬挑梁的U型钢筋拉环或锚固螺栓材质应符合现行国家标准的规定

		钢管脚手架宜采用符合国家现行标准的φ48.3×3.6钢管，每根钢管的最大质量不应大于25.8㎏
		扣件应无脆裂、变形、滑丝，在螺栓拧紧扭力矩达到65 N·m时，不得发生破坏

		钢脚手板的材质应符合现行国家标准；木脚手板厚度不应小于50mm，两端宜各设置直径不小于4 mm的镀锌钢丝箍两道；竹脚手板宜采用由毛竹或楠竹制作的竹串片板、竹笆板
		安全网应有产品质量合格证、法定检测单位的测试报告,并现场检测试验合格
3	基础	悬挑钢梁型号及锚固件应按设计确定，钢梁截面高度不应小于160 mm

		悬挑梁的间距应按悬挑架架体立杆纵距设置，每一纵距设置一根


		悬挑钢梁悬挑长度应按设计确定，固定段长度不应小于悬挑段长度的1.25倍；型钢悬挑梁固定端应采用2个（对）及以上U形钢筋拉环或锚固螺栓与建筑结构梁板固定，U形钢筋拉环或锚固螺栓应预埋至混凝土梁、板底层钢筋位置，并应与底层钢筋焊接或绑扎牢固

		锚固型钢悬挑梁的U形钢筋拉环或锚固螺栓直径不宜小于16mm；U形钢筋拉环、锚固螺栓与型钢间隙应用钢楔或硬木楔楔紧

		每个型钢悬挑梁外端宜设置钢丝绳或钢拉杆与上一层建筑结构斜拉结；钢丝绳与建筑结构拉结的吊环直径不小于20mm ，吊环预埋锚固长度应符合现行国家标准的规定
		型钢悬挑梁的悬挑端应设置能使脚手架立杆与钢梁可靠固定的定位点，定位点离悬挑梁端部不应小于100 mm

续表C7.3.2

编号：

序号	验收项目	验收内容					验收结果

4	架体防护	一次悬挑脚手架高度不宜超过20m
		作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，距墙面120～150mm；底层的脚手板应满铺且用安全网兜底
		首层架体内连续设置平网，以上至施工层每隔10m设置一道安全平网
		架体外立杆内侧应用密目式安全网封闭严密
		作业层外侧设置1.2m高的双道防护栏和18cm高的挡脚板
5	剪刀撑	悬挑架的外立面剪刀撑应按规范自上而下连续设置
		剪刀撑斜杆的搭接长度不应小于1m，并采用不少于2个旋转扣件固定。每道剪刀撑宽度不应小于4 跨，且不应小于6m，水平夹角应在45º～60º之间
6	防雷接地	沿脚手架四周设置，可与建筑物连接，接地电阻不大于10欧姆
检查结论
检查人签字			施工单位（公章）	租赁单位（公章）	安装单位（公章）	使用单位（公章）

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C7.3.3 附着式升降脚手架验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位			搭设高度
租赁单位			安装单位
序号	验收项目	验收内容		验收结果

1	施工方案	有专项施工方案，并经审批；提升高度150m及以上的需有专家论证报告
		有安全技术交底
2	竖向主框架	各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，如不交汇于一点，应进行附加弯矩验算
		各节点应焊接或螺栓连接
		相邻竖向主框架的高差≤30mm
3	水平支承桁架	桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆上、下弦连接应采用焊接或螺栓连接
		桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜用节点板构造连接，节点板的厚度不得小于6mm
4	架体结构	空间几何不可变体系的稳定结构
5	立杆支承位置	架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处
6	立杆间距	应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.5m的要求
7	纵向水平杆的步距	应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.8m的要求
8	剪刀撑设置	水平夹角应满足45º～60º
9	脚手架设置	架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、铺牢，孔洞直径小于25mm
10	扣件拧紧力矩	40N·m～65N·m

续表C7.3.3

编号：

序号	验收项目	验收内容	验收结果
序号	验收项目	验收内容	验收结果
11	附墙支座	每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座
		使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上
		升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置
		附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈
		附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于C10
12	架体构造尺寸	架高≤5倍层高
		架宽≤1.2m
		架体全高×支承跨度≤110m2
		支承跨度直线型≤7m
		支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离≤5.4m
		水平悬挑长度不大于2m，且不大于跨度的1/2
		升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于6m
		水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角≥45°
13	防坠落装置	防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上
		每一升降点不得少于一个防坠落装置，防坠落装置在使用和升降工况下都能起作用
		防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上
		应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如
		钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于φ25mm
		防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件

续表C7.3.3

编号：

序号	验收项目	验收内容			验收结果

14	防倾覆设置情况	在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框可靠连接
		在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4
		应具有防止竖向主框架倾斜的功能
		应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm
15	同步装置设置情况	连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统
		简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷载自控系统
16	防雷接地	按规范设置，接地电阻不大于10欧姆
检查结论
检查人签字		施工单位（公章）	租赁单位（公章）	安装单位（公章）		使用单位（公章）

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

表C7.3.4 液压升降整体脚手架安装验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位			搭设高度
租赁单位			安装单位
序号	验收项目	验收内容		验收结果
1	施工方案	有专项施工方案并经上级审批，提升高度150m及以上的需由专家论证报告
		有安全技术交底
2	架体结构	架体结构高度不应大于5倍楼层高；架体全高与支撑跨度的乘积不应大于110㎡；架体宽度不应大于1.2米
		支承跨度直线型不大于8m，折线型或曲线型不大于5.4m
		水平悬挑长度不应大于跨度的1/2，且不得大于2m；悬臂高度不得大于6m或架体高度的2/5
3	竖向主框架	可采用整体结构或分段对接式结构，结构形式应为桁架或门式刚架两类，各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接
		竖向主框架内侧应设有导轨或导轮
		在竖向主框架的底部应设置水平支承，其宽度与竖向主框架相同，平行于墙面，其高度不宜小于1.8m，用于支撑工作脚手架
4	水平支撑	水平支承各杆件的轴线应相交于节点上，并应采用节点板构造连接，节点板的厚度不得小于6mm
		水平支承上、下弦应采用整根通长杆件，或于跨中设一拼接的刚性接头
		水平支承斜腹杆宜设计成拉杆
5	附着支撑	在建筑物对应于竖向主框架的部位，每一层应设置上下贯通的附着支承
		在使用工况时，竖向主框架应固定于附着支承结构上
		在升降工况时，附着支承结构上应设有防倾覆、导向的结构装置
		附着支承应采用锚固螺栓与建筑物连接，连接处的混凝土强度不得小于C10
6	液压升降装置	承受额定荷载48h，滑移量不得大于1mm；承受荷载，液压系统失压36h，载物不滑移
		施压20MPa，保压15min，无异常
		上、下锁紧油缸在8 MPa压力承载工况下，锁紧不滑移

续表C7.3.4

序号	验收项目		验收内容				验收结果
7	安全装置		脚手架的每个机位必须设置防坠落装置，防坠落装置的制动距离不得大于80mm
			脚手架在升降工况下，竖向主框架位置的最上附着支承和最下附着支承之间的最小间距不得小于2.8m或1/4架体高度；在使用工况下，竖向主框架位置的最上附着支承和最下附着支承之间的最小间距不得小于5.6m或1/2架体高度
			防倾覆装置应采用螺栓与建筑主体结构连接，其装置与导轨之间的间隙不应大于8mm
			脚手架升降时必须具有荷载控制或同步控制功能
8	防护设施		架体外立面应沿全高设置剪刀撑，水平夹角应为45º～60º之间
			操作层脚手板应铺满、铺牢，孔洞直径不得大于25 mm
			工作脚手架外侧应设置防护栏杆和挡脚板，挡脚板的高度不应小于18 mm，顶层防护栏杆高度不应小于1.5m
9	防雷接地		按规范设置，接地电阻不大于10欧姆
检查结论
检查人签字		施工单位（公章）		租赁单位（公章）	安装单位（公章）	使用单位（公章）

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

表C7.3.5 外挂防护架验收表

编号：

工程名称					施工单位（总包）
验收部位					搭设高度
租赁单位					安装单位
序号	验收项目	验收内容					验收结果
1	施工方案	有专项施工方案，并经审批
		有安全技术交底
2	钢结构构件	桁架安装部位满足要求，工人可以在建筑室内或相邻架体上操作
		连墙件、三角臂与预埋件连接可靠
		桁架、三角臂、连墙件无明显变形
3	封闭情况	架体分片处距离不大于200mm
		底部封闭不得有大于20mm的孔洞
		架体分片处底部采用20mm厚模板下加60mm厚以上的木方作加强筋
4	提升钢丝绳	钢丝绳规格型号符合产品说明书要求
		钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
		钢丝绳的安装部位满足产品说明书要求
5	防护	施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
6	防雷接地	按规范设置，接地电阻不大于10欧姆
检查结论
检查人签字			施工单位（公章）	租赁单位（公章）		安装单位（公章）		使用单位（公章）

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

表C7.3.6 高处作业吊篮验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位			搭设高度
租赁单位			安装单位
序号	验收项目	验收内容		验收结果

1	施工方案	有经上级审批的专项施工方案
		有安全技术交底
2	悬挑机构	悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
		悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
		悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
3	吊篮平台	吊篮平台组装符合产品说明书要求
		吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
		连接螺栓无遗漏并拧紧
4	操控系统	供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
		电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
		电缆无破损裸露，收放自如
5	安全装置	安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳
		独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠
		行程限位装置应正确稳固，灵敏可靠
		超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定

续表C7.3.6

编号：

序号	验收项目	验收内容			验收结果

6	钢丝绳	动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
		钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
		钢丝绳的安装稳妥可靠
7	防护	施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
8	防雷接地	按规范设置，接地电阻不大于10Ω（欧姆）
9	其他	安装、操作人员的资格证书
		防护架钢结构构件产品合格证
		产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
检查结论
检查人签字		施工单位（公章）	租赁单位（公章）	安装单位（公章）		使用单位（公章）

验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师: 年月日

表C7.3.7 卸料平台（落地式）验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位					安装日期		年月日
平台类型		固定□ 移动□			搭设高度
平台面积					限定荷载
编号	验收内容					验收结果
1	按规范进行设计计算，编制专项施工方案，经上级审批
2	底部坚实平整，符合施工方案要求，有排水措施
3	立杆、大小横杆设置与间距符合规定
4	剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5	拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定
6	架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
7	架体的立杆材质、连接部位与方式符合规定
8	操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全
9	操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙
10	登高扶梯防护措施齐全
11	进入作业面的通道铺设牢固、平整
12	有限载标志牌、严禁超载
13	移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱底端离地面不得超过80mm，使用时有可靠的固定措施
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日				项目负责人
				项目技术负责人
				施工负责人
				专职安全员
验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）: 年月日

表C7.3.8 悬挑式钢平台验收表

编号：

工程名称		施工单位（总包）
验收部位				安装日期		年月日
平台面积				限定荷载
序号	验收内容				验收结果
1	按规范进行设计计算，编制专项施工方案，经上级审批
2	搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部应与建筑物作保险连接，安装制作必须符合设计要求
3	斜拉杆或钢丝绳，在平台两侧各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算
4	设置4个经过验算的吊环，用HPB235或HPB300钢筋制作。吊运平台时应使用卡环
5	安装时，钢丝绳应采用专用挂钩挂牢，采取其他方式时卡头的卡子不得少于3个
6	建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，有防位移措施
7	平台铺设应牢固、严密，不准使用竹胶板，左右两侧必须装置固定的防护栏杆，正面可设置活动门
8	标示限载牌、严禁超载
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日			项目负责人
			项目技术负责人
			施工负责人
			专职安全员
验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）: 年月日

表C7.4 脚手架拆除审批、监控记录

编号：

工程名称				施工单位（总包）
申请拆除内容				拆除部位
申请拆除班组				申请人
计划作业时间		年月日至月日		申请时间	年月日
拆除作业计划	主要防范加固措施：
	实施人：
批准意见	施工单位项目经理部（章）年月日		项目负责人
			项目技术负责人
			施工负责人
			专职安全员
拆除作业监控情况	监控人：年月日

表C8.3 模板工程验收表

编号：

工程名称			施工单位（总包）
验收部位			支模日期
序号	验收项目	验收内容			验收结果

1	施工方案	有专项施工方案并经审批，超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系需有专家论证报告
		安装前有安全技术交底
2	材质	木材应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、虫蛀、霉变且平直的材料
		胶合板材表面应平整光滑，具有防水、耐磨、耐酸碱的保护膜，并有保温性能好、易脱模和可两面使用的特点，板材厚度不应小于12mm
		钢管扣件应符合国家现行标准规定
3	支撑体系	现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
		立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，且应中心承载
		立柱底部不得采用砖或多层木板垫高，上段钢管立柱与下段钢管立柱不得错开固定在水平杆上
		当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
		立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
		立柱底部距地面200mm处，按纵上横下设置扫地杆
		满堂支撑外侧周圈与中间每隔10m左右应由底到顶连续设置竖向剪刀撑，并在剪刀撑部位的顶部，扫地杆处设置水平剪刀撑
		当立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位按水平6～9m，竖向2～3m与建筑结构设置一个固结点
		梁板跨度大于4m时，模板应起拱，一般为全跨长度的1/1000～3/1000
		安装上层结构模板及其支架，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中心线上
4	作业环境	高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
		作业面孔洞、临边防护措施应严密
		运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日				项目负责人
				项目技术负责人
				施工负责人
				专职安全员
验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）: 年月日

表C8.4 模板工程拆除审批监控记录

编号：

工程名称	施工单位（总包）
申请拆除部位	砼浇注日期	年月日
砼设计拆模强度	申请拆模日期	年月日
砼实际强度	砼试块报告编号
拆模警戒范围	现场监控人
拆模安全技术措施：










拆模班组	拆模申请人
项目负责人	专职安全员
监理单位意见：　监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

表C9.3 临时用电工程检查验收表

编号：

工程名称				供电方式
计算用电电流（A）			计算用电负荷（kVA）	选择变压器容量（kVA）
选择电源电缆或导线截面积（mm2）			供电局变压器容量（kVA）	保护方式
序号	验收项目	验收内容			验收结果
1	施工方案	用电设备在5台及以上或设备总容量50kW及以上者应编制临时用电施工组织设计，施工单位技术负责人批准、总监理工程师审批
		用电设备在5台以下或设备总容量50kW以下者应制定安全用电和电气防火措施，施工单位技术负责人批准、总监理工程师审批
		应有用电工程总平面图、配电装置布置图、配电系统接线图（总配电箱、分配电箱、开关箱）、接地装置设计图
2	安全技术交底	有安全技术交底
3	外电防护	外电架空路线下方应无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区
		与外电架空线之间的最小安全操作距离符合规范要求
		达不到最小安全距离要求时，应设置坚固、稳定的绝缘隔离防护设施，并悬挂醒目的警告标志
4	配电路线	架空线、电杆、横担应符合规定要求，架空线应架设在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架及其他设施上。架空线在一个档距内，每层导线的接头数不得超过该层导线条数的50%，且一条导线应只有一个接头
		架空线路布设符合规范要求。架空线路的档距≤35m，架空线路的线间距≥0.3m
		架空线与邻近线路或固定物的距离符合规范要求
		电杆埋地、接线符合规范要求
		电缆中应包含全部工作芯线和用作保护零线或保护线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆
		五芯电缆应包含淡蓝、绿/黄两种颜色绝缘芯线。淡蓝色芯线必须用作工作零线（N线）；绿/黄双色芯线必须用作保护零线（PE线），严禁混用
		架空电缆敷设应符合规范要求
		埋地电缆敷设方式、深度应符合规范要求，埋地电缆路径应设方位标志
		埋地电缆在穿越建筑物、构筑物、道路、易受机械损伤场所、介质腐蚀场所及引出地面2m至地下0.2m处，应采用可靠的安全防护措施
		在建工程内的电缆线路严禁穿越脚手架引入，垂直敷设固定点每楼层不得少于一处
		装饰装修工程或其他特殊阶段，应补充编制单项施工用电方案。电源线可沿墙角、地面敷设，但应采取防机械损伤和电火措施
		室内配线必须是绝缘导线或电缆，过墙处应穿管保护

续表C9.3

创建时间：2019-11-06 16:40

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